申

请

人

情

况

申请人

姓名（名称）

证件类型

证件号码

联系电话

抵押人

共有权人

共有权人

代理人

抵押权人

代理人

债务人

代理人

申

请

内

容

房屋所有权号

共有权证号

房屋座落

区 街道（乡镇） 社区（村）

担保范围

债务履行期

（债权确定期间）

评估价值

（大写）

被担保债权数额

（最高债权数额）

（大写）

因 ，申请□一般抵押权□最高额抵押权□抵押权变更登记设立登记。

备注

询

问

事

项

1、申请登记事项是否为申请人真实意思表示？

□是 □否

2、申请登记的房地产是否有共有人？

□是 □否

3、申请登记的房地产是否存在其他限制？

□是 □否

4、申请登记的房地产是否存在重复抵押及其顺位？

□是 □否

5、申请人是否有其他需要向登记机关说明的情况？

□是 □否

申请人承诺所提交的登记申请材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺

抵押人（代理人）： 抵押权人（代理人）： 债务人（代理人）：

（签章） （签章） （签章）

申请日期： 申请日期： 申请日期：