申

请

人

情

况

需役地人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

证件号码

代理人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

证件号码

供役地人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

证件号码

代理人

姓名（名称）

联系电话

证件类型

证件号码

申

请

内

容

需役地坐落

房屋所有权证号

（房地产权证号）

供役地坐落

房屋所有权证号

（房地产权证号）

地役权设立期限

从 年 月 日起，

至 年 月 日止。

变更内容

变更前

变更后

转移内容

注销事由

因□设立地役权□变更地役权□转移地役权□注销地役权申请地役权登记。

备注：

申请人承诺所提交的申请登记材料、申请信息真实、合法、有效，如有不实，由申请人承担一切法律责任。

特此承诺

需役地人（代理人）： 供役地人（代理人）：

（签章） （签章）

申请日期： 申请日期：