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（一）城乡居民医保参保方面。2025年，我县城乡居民医保参保人数为704143人，参保率达103.49%，全市排名第二。其中特困户、孤儿、事实无人抚养儿童、低保户、重度残疾人、低保边缘家庭成员，监测户等低收入人群共 63551人,困难人群和建档立卡已脱贫户参保率达 100%。 （二）基金运行方面。 1、城乡居民基金。 截止2025年12月底城乡居民医保基金收入82350.87万元 ，其中个人缴费收入27841.1万元，财政补贴49092.21万元，利息收入218.95万元，上级补助收入4615.16万元，其他收入583.45万元。支出82336.18万元，其中基本医疗支出71275.67万元，大病保险支出7235.51万元，上解上级支出3825万元。本年收支结余14.69万元。 2、城镇职工基金 截止2025年12月底城镇职工基金收入26151.4万元，其中基本医疗收入24954.81万元，其他医疗收入1196.59万元。支出25173.97万元，其中基本医疗支出24029.09万元，其他医疗支出1144.88万元。本年收支结余977.43万元。 3、医疗救助基金 截止2025年12月底医疗救助收入6731.93万元，其中中央补助资金2993.7万元，省级补助资金793.81万元，县级配套资金2937.25万元（弥补上年亏损）；利息收入7.17万元。支出合计4054.38万元，其中资助参保支出1766.52万元，住院医疗救助支出1930.98万元，门诊医疗救助支出356.88万元。本年收支结余-259.7万元（不包含弥补上年亏损的县级配套2937.25万元）。2025年应付未付各医院医疗救助资金合计约1525万元。 （三）审核报账方面 1.严把审核关，确保基金支付精准合规。 我们以保障基金安全为第一要务，高效完成了全年度费用报销审核工作。2025年，累计审核住院、门诊费用报销申请1426件，涉及医疗总费用970.49万元，经严格审核，最终完成报销支付435.25万元。通过精细化审核，有效杜绝了不合理支出，确保了每一笔基金支出都符合政策规范。 2.畅通异地结，提升群众就医结算体验。 大力推动异地就医直接结算服务便捷化，取得显著成效。2025年，住院费用跨省直接结算率稳定在 98.63% ，跨市直接结算率达 99.58% 。全年共完成省内异地就医直接结算 11.62万人次，涉及费用5.09亿元，基金支付2.51亿元；完成跨省异地就医直接结算 5.59万人次，涉及费用 1.26亿元，基金支付 0.65亿元。结算规模与效率的同步提升，极大减轻了群众“跑腿垫资”的负担。 3.强化智能审，借科技手段提升监管效能。 深入推进“科技强审”，依托智能审核系统，实现对医疗费用的全流程、自动化筛查。系统对药品、诊疗项目及服务设施进行智能匹配与合规性校验，并对疑似违规行为进行精准标记。2025年，系统共提示疑似违规数据20437条，经人工复核确认违规数据 1480条，据此拒付不合理金额 9.3万元。智能审核的深度应用，显著提升了审核工作的精准度与效率。 4.深化支付改，推动DIP改革平稳落地。 持续稳步推进DIP支付方式改革，促进医保基金战略性购买。截至目前，县域内 40家 医疗机构已全部纳入DIP支付范围。自1月起，顺利将精神疾病住院结算方式由按床日付费转为DIP支付，标志着本地所有住院费用均已实现按DIP方式结算。为保障改革质量，本年度组织医疗机构专家开展 2次 “特例单议”病案评审，并建立了常态化沟通答疑机制，及时回应和解决医疗机构在改革中遇到的具体问题，确保了改革进程的平稳有序。 （四）在协议管理方面。完成328家定点医药机构协议签订（医院41家、诊所41家、药店246家）。动态调整协议单位：解除恒春眼科协议，湘亚医院等3家因仅开通门诊刷卡业务调整为诊所类型。解除冷市竹海堂等13家药店协议，暂停安化县茶香老百姓健康药房、安化县东坪镇建设社区居委卫生室两家协议。新增3家医药机构，为安化慧馨康血透中心、安化城南贝仁口腔门诊部、益丰大药房连锁股份有限公司安化茶香路店。根据10月份的门慢特药店专项检查，目前暂停安化汉方大药房羊角塘店等15家药店的门慢特协议。
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